文/ 本刊特約記者 喬磊(發自洛杉磯)

　　文前提要：在美國，65歲以上的老人有專門的醫療保險，四種醫療保險計劃各有側重，基本上涵蓋了他們所需要的醫療保險需求。

　　美國人在工作期間大部分是由雇主來提供醫療保險，而退休以后如何來解決醫療保險的問題呢？在美國，65歲以上老人有專門的醫療保險，也就是聯邦政府為他們專門提供的醫療保險，基本涵蓋了65歲以上民眾所需要的醫療保險需求。

　　四種醫療保險計劃

　　美國65歲以上老人主要依賴政府的醫療保險計劃來保證晚年看病和醫療，而醫保計劃主要分四種類型。醫療保險A計劃(Hospital Insurance)主要是為老年人提供住院期間的醫療保險。醫療保險B計劃(Medical Insurance)主要是為老年人提供日常看醫生和各種身體檢查的醫療保險。醫療保險C計劃也被稱作是附加醫療保險計劃(Medicare Advantage plans)，主要是為老年人提供一些額外的保險，以降低在看病時花費的成本。醫療保險D計劃(Prescription Drug plans)主要是為老年人處方藥的保險。在這些保險中，有的是老年人可以免費享受的保險，有的則需要老年人每月支付一定保險費用。

　　只要年滿65歲的美國公民或在美國居住5年以上的永久居民達到一定的工作點數，就可以加入政府提供的醫療保險計劃，65歲以下的殘疾人、任何年齡有晚期腎病的人也符合加入醫療保險計劃的資格。政府醫療保險A計劃參加者無需繳納任何費用，也不看加入者的收入情況。65歲以上老年人如果達不到工作點數，則需繳納部分的保險費。

　　政府提供的醫療保險幾乎涵蓋了65歲以上的全部人口， 2010年為4600萬人，預計到2020年，美國老年人加入醫療保險計劃的人為6100萬人。美國65歲以上人群晚年可以享受到的醫療保險福利費用一般在10萬～50萬美元。

　　表1. 美國65歲以上人群晚年享受到的醫療保險福利費用(單位：美元) 

　　老人醫療保險費用從哪里來

　　醫療保險A計劃的資金來源主要是通過對在職人員征收醫療保險薪資稅，該稅是強制性的稅種，雇主和雇員分別繳納工資收入的1.45%，合起來為2.9%。醫療保險A計劃的資金中86%來自醫療保險薪資稅、8%來自利息、5%來自其他稅收。

　　醫療保險中的B計劃的資金來源是一般性財政收入和自愿投保者每月繳納的保險費，目前資金的75%來源于一般性財政收入，24%來源于個人的保險費，1%來自利息。醫療保險D計劃的資金78%來自一般性財政收入、10%來自個人的保險費、11%來自各州政府繳納的金額。在聯邦政府三類醫療保險計劃所有經費來源上，雇主和雇員繳納的醫療保險薪資稅占了40%，一般性財政收入占了41%，個人保險費占了11%，各州政府繳納金額和其他稅收個占2%，利息占4%。1990年，美國政府醫療保險的支出額為981億美元，占聯邦財政總支出的7.8%。2008年政府醫療保險支出額達到5990億美元，占聯邦財政總支出的20%。

　　政府提供醫療保險計劃另外一種叫做醫療補助(Medicaid)計劃，這主要是為低收入家庭提供的醫療保險。2010年美國民眾符合加入醫療補助計劃的收入標準為：2口之家年收入在10584美元之下，4口之家年收入在14622美元以下，6口之家年收入在18253美元以下。

　　老人免費加入醫療保險A計劃

　　65歲以上的老人全部可以加入聯邦政府提供的醫療保險A計劃，如果工作點數達到40點(一般工作3個月為1個工作點數，1年為4個工作點數，工作10年即可以達到40個工作點數)，加入者則不需要支付任何的保險費用。0～29個工作點數的人，加入政府的醫療保險計劃，每個月需繳納461美元的醫療保險費。30-39個工作點數的人，加入政府的醫療保險計劃，每個月需繳納254美元的醫療保險費。

　　那么加入聯邦政府提供醫療保險A計劃的人會享受什么樣的醫療待遇呢？他們在住院期間有2人一室的病房，醫院為其提供飲食和護士護理，醫院的治療等。在有護理的衛生機構住院的老年人所享受到的醫療照顧包括：兩人一室的病房，飲食、有經驗護士的護理、康復治療等。加入醫療保險A部分的老人可以享受的家庭健保服務包括：臨時性護士護理照顧、家庭健康援助服務、理療、提供輪椅等醫療設備和醫療服務。一般情況下這些服務經過保險公司核準后不許付費，對一些醫療設備如輪椅等，病人需要支付20%的費用，余下費用由保險公司承擔。

　　有病住院要花多少錢

　　下面我們看看2010年美國加入醫療保險A計劃的老人在住院期間如何分攤住院及醫療費的。老人住院時間有長短，個人需要支付的費用也有定額。在個人支付費用之外，其余的所有醫療費和住院費用全部由保險公司支付。一個病人住院第91天至第150天的時間被稱作是保留時期，每個人一生只能使用一次，如果一生中多次住院超過90天，那么91天以后的所有住院和醫療費用都要自己支付。美國的保險為何限制病人的住院時間呢，這主要是因為醫院的醫療成本太高，如果病人可以長期無限制地住院，這將使保險公司難以承擔重負。第二，醫院不是療養院，也不是老人護理院，為避免小病大養、無病也養的情形發生，對住院的病人采取超過一定天數要支付部分住院和醫療費的方式，自然也會限制一些人長期住院的愿望。

　　表2. 65歲以上老人參加醫療保險A計劃住院治療花費 

　　如果老人經過醫院的住院治療，需要在養護之家(Skilled Nursing Facility)繼續治療，那老人需要支付多少醫療費呢？養護之家不同于養老院(Long-term Nursing Home) ，醫療保險A部分不涵蓋老年人在養老院的費用。2010年，美國加入醫療保險A部分計劃的老人如果在養護之家治療，1～20天他們不需要支付任何的費用，所有住院和醫療的開支全部由保險公司支付。如果住在養護之家超過20天，從第21天至第100天，老年人需要每天支付137美元的住院和醫療費，保險公司支付余下所有的住院費和醫療費。如果住院的時間是超過100天，住院病人所有的住院費和醫療費都要自己來付。需要家庭護理的老年人，醫療保險一般不包括護理人員的費用，但對需要的醫療設備，病人需支付20%的設備費用，余下的由保險公司支付。擁有醫療保險的老年人，如果需要輸血，輸血的前3 品脫血液不需自己付費，從第4品脫開始，所需的血液費用則要病人自己來支付。

　　醫療保險B計劃享哪些醫療福利

　　醫療保險B計劃主要是為老年人提供日常看醫生和各種身體檢查的醫療保險，加入醫療保險B計劃的老年人所享受的醫療福利包括：醫生看診、門診室看病、動手術、診斷檢驗等。同時也包括身體檢查和化驗，例如驗血、驗尿、病理診斷檢查、常規性身體檢查、X光檢驗、CT透視、MRI透視、EKG檢驗。對于這些檢驗和服務，加入醫療保險B部分計劃的人無需付費。同時老人也享受到醫院門診看病的醫療待遇，但病人在醫院門診看病時需要自己交付一部分費用。加入醫療保險計劃的老人還可以享受到一些醫療機構提供的疾病預防服務，如每2年一次的骨質檢查、每5年一次的心血管疾病血液檢查、直腸癌檢查、糖尿病檢查、每年一次的前列腺癌檢查。每年一次的流感疫苗注射、青光眼檢查、女性每年一次的乳房X光照相、每2年一次的早期癌變檢查等。這些檢查和服務有的是免費，有的需要老人自己繳納一部分費用。

　　參加醫療保險B計劃費用多少

　　醫療保險B計劃不是免費提供的，不同收入的個人或家庭每個月要繳納的保險費用會有很大不同。下面是2010年不同收入家庭每月繳納醫療保險B計劃保險費的基本情況，不同收入家庭每月個人所繳納的保險費不同，基本上在100～400美元之間。

　　表3. 美國老人參加醫療保險B計劃每月繳納的保險費(單位：美元) 

　　看病化驗檢查要花多少錢

　　加入醫療保險B計劃的老人看醫生或是做檢查，每年要繳的基本費用是155美元。在美國的醫療體制下，個人都會按照保險公司所指定的醫療機構選擇自己的家庭醫生，而看家庭醫生時老人需要支付20%的相關費用，保險公司承擔80%的費用。到醫院看門診時，老人也要支付20%的醫療費用，但支付醫療費用的上限為1100美元。在醫院所做的各種檢驗，一般情況下老人不用付費，個別檢驗項目則需支付一定比例的費用。對于預防性檢查，視情況不同，有的檢查不用付費，有的檢查需要老人繳納20%的費用。心理健康醫療服務，第1天至第60天，老人支付的費用為1100美元，第61天至第90天，老人每天支付的費用為275美元。第91天至第150天，老人每天支付的費用550美元，第151天以后，所有費用要由老人自己負擔。

　　私人保險公司醫保計劃

　　醫療保險計劃C(Medicare Advantage plans)則屬于私人保險公司提供的醫療保險計劃，加入這一計劃的老人即不再享受政府提供的醫療保險A計劃和B計劃的待遇。私人保險公司提供醫療保險C 計劃必須涵蓋有政府提供的醫療保險A計劃和B計劃所包含的醫療服務，但在有些醫療服務上比政府提供醫療保險計劃更廣泛。例如，醫療保險C 計劃可能會提供處方藥保險、牙醫服務、聽力檢查和助聽器、眼睛檢查和配眼鏡、額外的預防性檢查等。醫療保險計劃C是政府管制下的私人醫療保險，除了提供的醫療服務面比政府提供醫療保險更寬外，主要的優點是個人在長期的醫療上自付金額會比政府提供的醫療保險要低。加入這一計劃的人，因計劃不同，每個月要繳納的保險費從100到數百美元不等。

　　老年人買藥要花多少錢

　　醫療保險A計劃和醫療保險B計劃為老年人提供看醫生和住院治療的醫療保險，而在用藥上老年人需加入醫療保險D計劃(Prescription Drug plans)才能降低在用藥上的支出。美國的藥品特別是品牌藥品價格相當高，而一些患有慢性病的老人需要長期服藥，所以老人用藥上的支出是他們晚年生活中不可忽視的開支。

　　目前美國有2700萬老年人加入醫療保險D計劃也就是處方藥保險計劃，加入這一計劃不是免費的，各州處方藥保險的費用不一，低的每人每年需要300美元，高的需要800美元。2010年，美國處方藥保險費用平均是每人每月31.94美元，在佛羅里達州，每人每月處方藥保險費低的是23美元，高的為72美元。而在加州，則為24～53美元；在得克薩斯州，則為21～61美元。對于低收入家庭，政府每個月為他們提供補助金，在加州每個月的補助金為28.99美元。

　　雖然美國的老年人有處方藥保險計劃，但在藥品上支出龐大，這也成為美國醫保改革中民眾最不滿意之處。民眾在購買藥品的付費上有一個“甜甜圈洞”( Doughnut Hole)，也就是老年人在藥品上的花費在何種情況下需要自己承擔。2010年，老年人處方藥保險最標準的藥品付費“甜甜圈洞”是這樣來劃分的，藥品費用在310美元以下，老年人要全部自費。藥品費用在310～2830美元時，老年人自付的費用為25%，保險公司付費占75%。2830美元就是處方藥保險計劃中藥品付費的“甜甜圈洞”的起點，當一老年人一年中用藥付費超過2830美元時，他就要支付藥品的全部費用。當然受保人支付的藥品費用有個上限，當達到6440美元時，“甜甜圈洞”就被填平了，而受保人一年在藥品上支出在6440美元以下時，他最高的藥費支出被設定為不超過4550美元。當受保人一年的藥費超過6440美元時，這就變成另外一種付費計算公式，普通藥品每種藥品受保人的自付額為2.5美元，品牌藥品每種藥品受保人的自付額為6.3美元。這時用藥就如同買大白菜一樣，又好又便宜。