什么是大病保險

    重慶市城鄉居民大病保險是指參加我市城鄉居民合作醫療保險的人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發生屬于居民醫保基金報銷范圍的醫療費用，由居民醫保基金按規定初次報銷后的自付費用超過一定額度的，再由大病保險資金按本辦法規定，由商業保險公司給予補償的制度。

    城鄉居民可享受大病保險了，但怎么補償、如何補償，成了眾多參保群眾關注的問題。昨日，重慶市政府網發布了市人力社保局關于《關于印發重慶市城鄉居民大病保險暫行保險辦法的通知》的政策解讀，對熱點問題做了詳細解答。

    參加我市城鄉居民合作醫療保險的城鎮居民、農村居民、在渝高校大學生、獨立參保的新生兒（以下統稱參保人員）。

    我市大病保險采取向商業保險機構購買大病保險的方式承辦，所需資金從當年居民醫保籌集的資金或歷年結余基金中劃轉，參保人員個人不另外繳費。

    參保人員在每年1月1日到12月31日，住院和特殊疾病中的重大疾病門診發生的自付費用首次或累計超過起付標準以上的，分三段累進計算補償：

    一是普通住院和特殊疾病的重大疾病門診病人發生的符合醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施項目（即醫保三大目錄）和有關限額規定的醫療費之和。

    二是實行單病種或定額包干結算病種發生的按單病種定額標準或定額包干病種的定額包干額結算的費用。

    是指參保人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發生屬于居民醫保基金報銷范圍的醫療費用，由居民醫保基金按規定初次報銷后，再由參保人員支付的費用。計算方法見上表案例。

    大病保險每年度的起付標準是根據我市農村居民、城鎮居民的參保情況，以及上上年度農村居民年人均純收入和城鎮居民年人均可支配收入等因素確定，由市人力社保局、市財政局于上年度12月31日前公布。2013年起付標準為1.1萬元。

    例：二檔參保居民張某，2013年全年發生大病保險自付費用累計25萬元（其中5月住院發生8萬元，11月入院12月出院發生17萬元），其大病保險補償額按以下辦法計算：

    第一次（5月）補償額：自付費用8萬元，屬于起付線—10萬元段，補償額=（8-1.1）×40%=2.76萬元；

    第二次（12月出院）：

    12月出院時發生自付費用17萬元，全年累計費用25萬元，應分段計算補償額：

    10萬元內的費用補償額=（10-1.1）×40%=3.56萬元；

    10萬元—20萬元的費用補償額=（20-10）×50%=5萬元；

    20萬元以上的費用補償額=（25-20）×60%=3萬元；

    合計=3.56+5+3=11.56萬元，扣除5月已補償額2.76萬元后，第二次（12月出院）應補償8.8萬元。

    綜上所述，參保居民張某2013年的大病醫療費，經基本醫保基金初次報銷后，全年還可獲得11.56萬元的大病保險補償。

    按規定，參保人員在一個自然年度（1月1日至12月31日）最高可獲得大病保險補償20萬元/人。

    參保人員在本市內或與我市建立異地結算平臺的其他省（區、市）發生的大病保險醫療費用，屬于大病保險資金補償的，由保險公司負責與醫院結算；屬于應由參保人員個人承擔的費用，由其參保人員直接向醫院繳費。

    參保人員在與我市尚未建立異地結算平臺的其他省（區、市）發生的大病保險醫療費用，由其本人全額墊付后，憑有關資料到參保地醫保經辦機構或其指定的機構辦理基本醫保報銷和大病保險補償手續。

    從2013年1月1日起開始享受大病保險待遇。

    由承辦的商業保險機構負責賠付。

    重慶晨報記者 雍黎

    本版制圖 岳笑

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    哪些人員可享受大病保險政策規定的有關待遇？

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    參保人員

    還需繳納費用嗎？

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    大病保險

    怎么進行補償？

    自付費用 分段補償比例

    起付標準以上-100000元以內（含） 40%

    100000元以上-200000元（含） 50%

    200000元以上 60%

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    哪些費用屬于

    居民醫保基金報銷范圍？

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    什么是大病保險的

    起付標準？

    人 物 一檔參保居民王某

    事 件 2013年4月，在市內某三級醫院住院

    醫療費

    37000元（藥品費：甲類14000元、乙類3000元；診療項目：甲類10000元、乙類2000元；醫用材料：5000元 限價3000元；醫保外費用：3000元）

    醫保基金能給他報銷多少？

    上述37000元費用中，乙類藥品3000×10%=300元、乙類診療項目2000×20%=400元、醫用材料限額以外2000元和醫保報銷范圍外費用3000元共計5700元不屬于醫保基金報銷范圍。因此，屬于醫保基金報銷范圍的醫療費用為：甲類藥品+乙類藥品×（1-10%）+甲類項目+乙類項目×（1-20%）+醫用材料限額內費用=14000+3000×90%+10000+2000×80%+3000=31300元。

    他的大病保險自付費用是多少？

    王某發生的屬于醫保基金報銷范圍的醫療費用為31300元，按政策規定，其在三級醫院住院的報銷比例40%，住院起付線800元。醫保基金報銷額為：（31300-800）×40%=12200元。因此，大病保險的自付費用為：屬于醫保基金報銷范圍的醫療費用-醫保基金報銷額=31300-12200=19100元。

    他可獲多少大病保險補償？

    王某可獲得的大病保險補償額為：（大病保險的自付費用-起付線）×補償比例=（19100-11000）×40%=3240元。

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    一年最多

    可獲得多少補償？

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    應由參保人員自己支付的

    醫療費用，應如何結算？

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    參保人員從什么時候開始享受大病保險待遇？

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    參保人員如何得到2013年度已產生的大病保險補償？

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    什么是大病保險的自付費用，怎么計算？