——專訪市醫療保障局黨組成員、醫保經辦處處長明庭珺

　　本報記者 耿 錕

　　醫療保障是事關群眾切身利益的民生工程，城鄉居民基本醫療保險更是為群眾筑牢健康防線的重要保障。為幫助廣大群眾更全面、準確理解醫保政策，本報記者專訪市醫保局黨組成員、醫保經辦處處長明庭珺，圍繞城鄉居民關心的醫保熱點問題進行深度解讀。

　　記者：為什么要參加醫保?城鄉居民醫保能提供哪些具體保障?

　　明庭珺：參加醫保能為廣大群眾提供基本、可靠和安全的醫療保障，能夠確保廣大群眾能夠及時就醫、醫療費用可以得到有效保障。目前城鄉居民醫保的主要優勢是成本低，例如我市城鄉居民醫保2025年度繳費標準為國家設定的最低標準，即每人每年400元，平均每天1.1元，群眾可以用低成本獲取對自己健康的保障。當前我國城鄉居民平均報銷金額約為4437元，也就是說10年城鄉居民醫保參保費用加起來都不及一次住院報銷費用。而且參保城鄉居民不僅享有住院保障、基本醫保門診保障、門診慢特病保障、門診特藥保障，還能同時享受大病保險保障，特殊困難人群還可以享受醫療救助保障。

　　記者：現在參保繳費了，有哪些待遇可以享受?

　　明庭珺：參保城鄉居民按參保年度和政策規定享受醫保待遇，可以概括為“四個保”。保住院：政策范圍內報銷比例達到70%左右，統籌基金的年度最高支付限額能夠達到當地居民年人均可支配收入的6倍左右，商洛市統籌基金年度限額為13萬元。保門診：普通門診、門診慢性病、特殊疾病以及高血壓糖尿病門診用藥均可保障。保大病：無需另行繳費即可享受城鄉居民大病保險保障。參保人患病住院后發生的高額醫療費支出，通過基本醫療保險報銷后，個人自付費用還可以通過大病保險進一步保障，年度限額30萬元。保生育：對產前檢查及分娩等生育住院醫療費用提供保障，參保人生育分娩后在就醫地醫院直接報銷結算。

　　記者：現在不繳，如果生病了可以中途再繳費報銷醫療費用嗎?

　　明庭珺：能交，但報銷受影響。從2025年起，沒有在集中征繳期參保和中斷繳費人員再參保都會有等待期，固定待遇等待期為3個月。就是等待期交了錢需要等3個月才能報銷，3個月等待期內發生的費用不能報銷。而且，每多斷保一年，就會增加一個月的等待期。

　　記者：異地就醫報銷流程和比例是怎樣的?

　　明庭珺：隨著群眾就醫需要的不斷提高，異地就醫已成為群眾關注的高頻問題。目前，我市異地就醫實行的是省內免備案和跨省異地就醫采取線上或線下提前備案，即可在外地享受就醫直接結算;若因特殊原因無法直接結算的，可回參保地經辦機構申請手工報銷。在異地就醫報銷方面，是有政策差異的，按照國家分級診療的要求保障政策的公平性，實行的是異地就醫報銷比例統一下調10個百分點和對不同級別醫療機構的起付線上做了適當上調。

　　記者：有人覺得參加城鄉居民醫保繳了費，卻沒用到是不是虧了?

　　明庭珺：首先我理解這種想法，但這種認知是對現行醫保政策的誤解，我國的醫保是一項共濟型的民生保障制度，核心是用國家的補助和個人繳費共同建起一道健康風險保障，是一種互助性的制度。若當年未使用，說明我們的身體是健康的，我們共濟了生病的人;當某天我們生病時，也同樣可以獲得他人的共濟。其次，考慮到群眾的這些關切，從2025年起，對當年基金零報銷的城鄉居民醫保參保人員，次年可以提高大病保險最高支付限額3000元;同時對連續參加城鄉居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，提高大病保險最高支付限額3000元。連續參保激勵和零報銷激勵，累計提高總額不超過統籌區大病保險封頂線的20%。這就有點像我們車主給車買保險，不能認為不出車險是自己虧了吧。

　　記者：參保城鄉居民醫保是自愿行為，還是必須履行的義務呢?

　　明庭珺：根據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》規定“公民有依法參加基本醫療保險的權利和義務”。依法參保是義務，享受待遇是權利。“依法參保、覆蓋全民”也是國家為了減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。我們倡導也希望大家從“被動參保”轉為“主動參保”，樹立“早參保、早保障”的健康風險防范意識，因為我們每個人都無法預知明天。

　　醫療保障政策的核心是為群眾減輕就醫負擔、提供健康保障。通過本次政策解讀，希望廣大群眾進一步認識到參保的重要性與普惠性。隨著醫保政策的持續優化，醫療保障體系將愈發完善，也將為廣大群眾的健康生活提供更堅實的支撐。