本報(bào)訊 （通訊員 王關(guān)珍 李建軍）近年來，洛南縣持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，以醫(yī)保基金監(jiān)管為重點(diǎn)，創(chuàng)新推行“紅黃綠”三色監(jiān)管模式，構(gòu)建差異化、動(dòng)態(tài)化監(jiān)管體系，探索出一條數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)、精準(zhǔn)高效、動(dòng)態(tài)智能的監(jiān)管新路徑，全力守護(hù)人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
　　精準(zhǔn)分級(jí)，科學(xué)定色。以《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》為基礎(chǔ)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等現(xiàn)代信息技術(shù)手段，構(gòu)建智能模型，對(duì)海量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，將診療行為規(guī)范性、投訴舉報(bào)率、費(fèi)用合理性、違約記錄等作為核心指標(biāo)，構(gòu)建精細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。經(jīng)過嚴(yán)格、客觀的模型測(cè)算與審核，將全縣納入管理的367家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)劃為高中低三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，分別實(shí)施“紅黃綠”三色分級(jí)監(jiān)管，形成直觀的“風(fēng)險(xiǎn)熱力圖”，為差異化監(jiān)管奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，監(jiān)管等級(jí)根據(jù)實(shí)際情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，每半年進(jìn)行更新，形成“監(jiān)測(cè)—評(píng)估—定級(jí)—處置—反饋—再評(píng)估”閉環(huán)。
　　分類施策，靶向發(fā)力。針對(duì)不同等級(jí)的監(jiān)管對(duì)象制定相應(yīng)的個(gè)性化監(jiān)管措施，對(duì)于綠色機(jī)構(gòu)，實(shí)施“非現(xiàn)場(chǎng)檢查+年度抽查”，并推薦評(píng)優(yōu)表彰，優(yōu)先享受醫(yī)保結(jié)算等試點(diǎn)性利好政策；黃色機(jī)構(gòu)每半年至少開展一次專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)問題約談主要負(fù)責(zé)人并限期整改，年終扣除20%—50%服務(wù)質(zhì)量保證金；紅色機(jī)構(gòu)實(shí)施“專項(xiàng)檢查+駐點(diǎn)督查”雙監(jiān)管，每季度高頻次檢查，若反復(fù)違規(guī)將納入“黑名單”，暫停醫(yī)保協(xié)議或全額扣除服務(wù)質(zhì)量保證金，并暫停新增診療項(xiàng)目審批。通過系統(tǒng)化、智能化、差異化精準(zhǔn)監(jiān)管，有力破解傳統(tǒng)的“平均用力”“大水漫灌”式監(jiān)管弊端，實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”向“主動(dòng)防控”有效轉(zhuǎn)變。
　　強(qiáng)化預(yù)警，筑牢堤壩。綜合采用醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能篩查、現(xiàn)場(chǎng)突擊核查、暢通群眾舉報(bào)渠道等多種手段，深挖細(xì)查違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，現(xiàn)場(chǎng)檢查紅色、黃色機(jī)構(gòu)80余家，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金350萬元。構(gòu)建“政府主導(dǎo)、機(jī)構(gòu)自律、社會(huì)參與”的多元共治格局，加強(qiáng)醫(yī)保與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、審計(jì)、財(cái)政等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，建立“信用信息互通平臺(tái)”和案件協(xié)查機(jī)制，強(qiáng)化智審平臺(tái)監(jiān)測(cè)預(yù)警，實(shí)現(xiàn)信息共享、聯(lián)合執(zhí)法、結(jié)果互認(rèn)，有效打擊跨領(lǐng)域、復(fù)雜型欺詐騙保行為。截至目前，向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移交有效案件線索12件，立案審查2人，形成強(qiáng)力震懾。